بیماری cms

بیماری CMS ؛ بیماری مزمن کوهستان در اثر کمبود اکسیژن در خون!

محققان آمریکایی موفق به رمزگشایی از پایه ژنتیکی مؤثر در بیماری مزمن کوهستان شدند که مسیر را برای توسعه روش‌های درمانی این بیماری هموار می‌کند.

بیماری مونگ یا بیماری مزمن کوهستان (CMS) در اثر سکونت در مناطق مرتفع ایجاد می شود؛ بیش از 140 میلیون نفر از مردم جهان در مناطق مرتفع زندگی می کنند که این شرایط آنها را مستعد ابتلا به این بیماری می‌کند.  آفریقا، آسیا و بخش‌هایی از آمریکایی جنوبی جزو مناطق جغرافیایی مرتفع جهان محسوب می‌شوند و ساکنان این مناطق با مشکل هیپوکسی یا کمبود اکسیژن در خون مواجه هستند.

بیماری CMS با نشانه‌های نورولوژیکی مانند سردرد، خستگی، خواب آلودگی و افسردگی همراه است. بدلیل افزایش ویسکوزیته خون – کاهش اکسیژن منتقل شده به بافت‌ها و اندام‌ها – فرد در معرض حمله قلبی یا سکته مغزی قرار می گیرد.

تحقیقات قبلی نشان می‌داد، بیماری مونگ در بین ساکنان مناطق مرتفع آند در آمریکای جنوبی و ساکنان تبت بیشتر دیده می‌شود، اما این مشکل در بین ساکنان شرق آفریقا مانند اتیوپی کمتر وجود دارد.

محققان مدرسه پزشکی دانشگاه سن‌دیگو در تحقیقات اخیر خود دریافته اند، یک مکانیسم ژنتیکی در تطبیق پذیری با شرایط مناطق مرتفع نقش دارد؛ عملکرد قابل ملاحظه‌ای دو ژن ANP32D و SENP1 در افراد مبتلا به بیماری CMS دیده شده است.

این مطالعه اطلاعات ارزشمندی در خصوص تأثیر ژنتیکی تطبیق پذیری با ارتفاع بالا فراهم کرده و می‌تواند به توسعه روش درمانی موثر بیماری مونگ کمک کند.

نتایج این مطالعه در مجله Human Genetics منتشر شده است.

کودکان در ارتفاع

«کودکان در ارتفاع»

 

متاسفانه  اخیرا موارد متعددی از حضور خردسالان و حتی گاهی نوزادان در ارتفاعات مشاهده شده است که با تاسف بیشتر  به علت عدم آگاهی از زیانهای احتمالی ؛ چندان به تذکرات مختلف نیز توجهی نمیشود . چندی قبل  یکی از همکاران نوزاد دوهفته ای را بر سر قله توچال در آغوش مادرش مشاهده نموده بود که قادر به تنفس مناسب نبوده و کمابیش دچار کمبود اکسیژن و سیاهی پوست شده بوده است. وعلی رغم تذکر این همکار به پدر و مادر نوزاد ، مساله چندان جدی گرفته نشده است! ...

این مساله بخصوص در مناطقی که رسیدن به ارتفاعات و بلندای کوهها سهل الوصول است خیلی بیشترو جدی تر  است و به صورت روز افزونی مشاهده میشود. با سوار شدن بر تله کابین ظرف نیم ساعت فرد به ارتفاع 4000 متری میرسد که این اختلاف ارتفاع را در این مدت کوتاه طی نمودن حتی برای افراد ورزشکار نیز میتواند مشکل افرین باشد چه برسد به خردسالان با فیزیولوؤی بسیار شکننده وخاص خود . متاسفانه با توجه به اینکه در فصل سفر قرار داریم خیلی از مسافران به قصد بازدید نیز به این مناطق وارد  میشوند. با توجه به اینکه ممکن است این افراد از ساکنین مناطق کم ارتفاعی باشند احتمال بروز مشکل  بیشتر است . از طرفی ممکن است مشکلات خفیفی در گردش خون نوزادان و کودکان وجود داشته باشد که به خودی خود و در شرایط معمولی اصلا مساله ساز نیست ولی در ارتفاعات میتواند برای خردسال مشکل افرین باشد .

به نظر میرسد که می بایست نسبت به آگاه سازی مسئولین تله کابین ها در مورد عوارض این امربه نحو مقتضی  اقدام نمود و از آنها خواست که در سرویس دهی به این گونه مسافرین  سخت گیری و دقت نظر  بیشتری به خرج دهند .

بحث های گوناگونی را میتوان در مورد حضور کودکان در ارتفاع انجام داد که در این اندک فرصت بحث مفصل  نیست . ولی جمیع محققان و صاحب نظران بر این امر اتفاق نظر دارند که ورود کودکان به ارتفاع می بایست با احتیاط فراوان و به آهستگی صورت گیرد.

مشکلات ارتفاع در کودکان: 

مشکلات ارتفاع در کودکان به شکلهای متفاوت تری بروز میکند  که از جمله میتوان به موارد زیر اشاره کرد : اختلال در غذاخوردن؛ تغییر اجابت مزاج ؛ سستی و خواب الودگی؛ گریه بی جهت  وووو.  نکته بسیار مهم این است که کودکان قادر نیستند همانند بزرگسالان حالات درونی خود را شرح داده و باز گو کنند .  این امر تشخیص مشکلات را بسیار دشوارتر میکند .

سقف و حد حضور کودکان در ارتفاع:

در مورد سقف و حد بالای  حضور کودکان در ارتفاع چندان اتفاق نظر قطعی وجود ندارد ولی به نظر میرسد که این سقف برای  کودکان زیر دو سال  حداکثر 2500 تا 3000 متر و اطفال بزرگتر تا 7سال حد اکثر تا 4000 مترمیتواند بدون مشکل خاص و ممنوعیت  باشد . در  مورد نوجوانان و کودکان بزرگتر اگرچه حساسیت مثل اطفال کوچکتر نیست ولی با توجه به اینکه کمبود اکسیژن طولانی مدت و تکرار شونده میتواند به غضروف رشد استخوانها آسیب برساند و ممکن است این غضروفها زودتر بسته شده و قد نهایی فرد کوتاهتراز انچه که میتواند بشود ، در نتیجه توصیه غالب به افراد در حال رشد این است که به صورت طولانی از حضور درارتفاع بخصوص بالاتر از 4000 – 4500 متر خود داری شود . طی کردن روند تطبیق و هم هوایی در کودکان بسیار جدی تر و مهمتر است و باید به دقت مورد نظر قرار بگیرد.

در مورد اطفال ساکن در مناطق مرتفع ؛ تاثیرات و اتفاقات کاملا متفاوت است که از حوصله این بحث کوتاه  خارج است.

 مطلبی از کارگروه پزشکی، جستجو و نجات

                               دکتر علیرضا بهپور(رئیس کار گروه پزشکی و امداد و نجات) 

بیماری ارتفاع

بیماری ارتفاع 85%-%25 از مسافران به ارتفاعات بالا را بسته به میزان صعود، ارتفاع محل سکونت، آسیب‌پذیری فردی و سایر عوامل خطرساز گرفتار می‌سازد. کوه‌گرفتگی حاد(acute mountain sickness) ، شایع‌ترین تظاهر بیماری ارتفاع است و به صورت تیپیک در عرض 12-6 ساعت پس از ارتفاع گرفتن، منجر به سردرد و بی‌حالی‌ می‌شود.

 این وضعیت ممکن است دربرخی از افراد به سمت ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا(high-altitude cerebral edema) پیشرفت کند. علامت آغاز این وضعیت، تشدید علایم کوه‌گرفتگی حاد، پیشرفت به آتاکسی و درنهایت، کما و مرگ در صورت عدم درمان است. ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا شایع نیست ولی شایع‌ترین علت مرگ ناشی از بیماری ارتفاع محسوب می‌شود. این بیماری ممکن است در افرادی که از سایر جهات سالم هستند، رخ دهد و به سرعت به سمت سرفه، تنگی نفس و خلط کف‌آلود پیشرفت کند. صعود آهسته، مهم‌ترین اقدام برای پیشگیری از شروع بیماری ارتفاع است. در صورتی که انجام این کار ممکن نباشد یا علایم علی‌رغم صعود آهسته رخ دهند، می‌توان از استازولامید یا دگزامتازون برای پیشگیری یا درمان کوه‌گرفتگی حاد استفاده کرد. پایین آمدن از کوه برای تمام افراد دچار ادم مغزی یا ریوی ناشی از ارتفاع بالا، الزامی است. مبتلایان به بیماری ریوی یا کرونری پایدار ممکن است بتوانند به ارتفاعات بالا سفر کنند ولی در معرض خطر تشدید این بیماری‌ها هستند. استفاده از درمان دارویی برای این بیماران، منطقی به نظر می‌رسد.

مقدمه

بیماری ارتفاع در افرادی که به نواحی مرتفع (2500 متر یا بالاتر) مسافرت می‌کنند، بسیار شایع است. تقریبا 25% از مسافران به مناطق مناسب اسکی در کلرادو، 50% از مسافران هیمالیا و نزدیک به 85% از کسانی که مستقیما بر فراز منطقه قله اورست پرواز می‌کنند، علایم کوه‌گرفتگی حاد را گزارش می‌دهند. شیوع ادم مغزی و ریوی ناشی از ارتفاع بالا که انواع شدیدتر بیماری ارتفاع هستند، کمتراز کوه‌گرفتگی حاد است و حدودا 4%-0.1% برآورد می‌شود. عوامل خطرساز بیماری ارتفاع شامل صعود سریع، فعالیت فیزیکی شدید، سن کم، زندگی در مناطق کم‌ارتفاع و سابقه بیماری ارتفاع است. صعود سریع، مهم‌ترین- و قابل تعدیل‌ترین- عامل خطرساز است. توصیه‌های مربوط به کاهش خطر بیماری ارتفاع در جدول 1 فهرست شده‌اند.

تعاریف مورد توافق برای کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی و ریوی ناشی از ارتفاع بالا در سمپوزیوم بین‌المللی هیپوکسی(International Hypoxia Symposium) معروف به کنفرانس دریاچه لوئیز(. Lake Louise Conference) انجام شد (جدول 2). ابزارهای نمره‌دهی بر مبنای این معیارها می‌تواند برای راهنماهای سفر و پزشکان مفید باشد.

توصیه‌های کلیدی برای طبابت
رده‌بندی شواهد	توصیه بالینی
C	صعود آهسته، موثرترین روش برای پیشگیری از بیماری ارتفاع است.
B	داروهای موجود برای پیشگیری و درمان کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا شامل استازولامید و دگزامتازون است.
C	پایین آمدن از کوه برای افراد دچار ادم مغزی یا ریوی ناشی از ارتفاع بالا، اجباری است. در صورتی که پایین آمدن ممکن نباشد، اکسیژن مکمل، استراحت و قرارگیری در یک اتاقک سیار اکسیژن پرفشار می‌تواند وضعیت بیماران را پایدار کند.
B	پروفیلاکسی با سالمترول، نیفدیپین، دگزامتازون یا مهارکننده‌های فسفودی استراز-5 تادالافیل، سیلدنافیل) ممکن است از بروز ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا بکاهد.
C	نارسایی احتقانی قلب جبران‌نشده، بیماری انسدادی مزمن ریه شدید و پرفشاری خون ریوی، کنترااندیکاسیون‌های مواجهه با ارتفاع هستند.
C	محدود کردن فعالیت در ارتفاعات بالا در مبتلایان به بیماری پایدار شریان کرونر ضروری نیست.
A:شواهدبیمارمحورقطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمارمحورغیرقطعی یا باکیفیت محدود؛ C: اجماع،شواهدبیماری‌محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی.

 

جدول 1. توصیه‌هایی برای تطابق با ارتفاعات بالا

از پرواز یا رانندگی به مناطق مرتفع مگر در موارد ضروری، خودداری کنید. پیاده‌روی بهترین گزینه است زیرا اجازه تطابق را می‌دهد. در صورتی که علایم بیماری ارتفاع را دارید، صعود نکنید. وقتی در ارتفاعات بالاتر از 3000 متر هستید، در ارتفاعی بیشتر از 600-300 متر نسبت به شب گذشته نخوابید. در صورتی که علایم شما در طی 12 ساعت بهبود نیابند، پایین بیایید. آگاه باشید که سرعت تطابق افراد، مختلف است.

کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا

با وجود این که پاتوفیزیولوژی کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا کاملا مشخص نشده است، شواهد کنونی حاکی از این است که هیپوکسمی هیپوباریک، برخلاف پاسخ معمول که به صورت دیورز بارز در کوهنوردان غیرمبتلاست، منجر به احتباس نسبی مایع در این بیماران می‌شود. این مساله باعث ادم مغزی مختصری می‌گردد که در افراد دچار کوه‌گرفتگی حاد متوسط تا شدید و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا روی می‌دهد. میانجی‌های پیشنهادشده برای چنین واکنشی شامل عامل رشد اندوتلیال عروقی(1)، نیتریک اکسید سنتاز(2) و برادی‌کینین هستند.

تشخیص

علایم کوه‌گرفتگی حاد و ادم اولیه مغزی ناشی از ارتفاع بالا شامل سردرد و حداقل یکی از موارد زیر است: بی‌اشتهایی، تهوع و استفراغ، گیجی یا احساس سبکی سر، دشواری در خواب و خستگی یا ضعف. این علایم به سادگی با یک بیماری ویروسی اشتباه گرفته می‌شوند. با این وجود، معیارهای کلیدی عبارتند از افزایش اخیر ارتفاع و (هرچند به طور ویژه ذکر نشده) عدم وجود دیگر علل برای چنین علایمی. علایم بیماری حاد کوهستان به صورت تیپیک در عرض 12-6 ساعت پس از افزایش ارتفاع رخ می‌دهند و محدوده آنها از علایم خفیف با بهبود خودبه‌خودی (به ویژه در ارتفاعات کمتر از 3500 متر) تا علایم شدید همراه با پیشرفت به سمت ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا متغیر است. ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا، یک کوه‌گرفتگی حاد مرحله نهایی قلمداد می‌شود و به معنای آتاکسی (که با آزمون قدم برداشتن «پاشنه به پنجه»(3) ارزیابی می‌شود) یا تغییر در وضعیت ذهنی در فردی است که به کوه‌گرفتگی حاد مبتلا شده است. ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا در عرض چند ساعت، از آتاکسی خفیف به سمت کما و مرگ پیشرفت می‌کند.

پیشگیری و درمان

مقبول‌ترین روش برای پیشگیری از کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا، پایین آمدن آهسته است. با وجود این، بسیاری از کوهنوردان با انجام این توصیه مشکل دارند. قانون کلی برای افرادی که در ارتفاعات بلندتر از3000 متر قرار دارند این است که در ارتفاعی بیشتر از 600-300 متر نسبت به شب گذشته نخوابند.

استازولامید که یک مهارکننده کربنیک انهیدراز است را می‌توان برای پروفیلاکسی به کار برد؛ این دارو باید حداقل یک روز پیش از صعود آغاز شود و تا زمان تطابق با بالاترین ارتفاع خواب ادامه یابد (جدول 3). با وجود این که یک مرور نظام‌مند در سال 2001 مشخص کرد که دوزهای پایین این دارو موثر نیستند، یافته‌های مطالعات جدیدتر به نفع استفاده از دوز mg 125 دو بار در روز برای پروفیلاکسی است. عوارض جانبی ممکن است شامل پارستزی (شایع)، دیورز خفیف و اجتناب از مصرف نوشیدنی‌های گازدار به دلیل مهار کربنیک انهیدراز بزاقی باشد. استازولامید در افراد دچار آلرژی‌ نسبت به عوامل سولفا، کنترااندیکه است.

دگزامتازون نیز برای پروفیلاکسی و درمان کوه‌گرفتگی حاد به عنوان داروی خط دوم اثربخش است ولی کمکی به تطابق نمی‌کند و بنابراین زمانی که مصرف آن قطع شود، ممکن است منجر به کوه‌گرفتگی حاد برگشتی (rebound) شود. یک مطالعه کوچک نشان داده که تئوفیلین با دوز پایین نیز برای پیشگیری از کوه‌گرفتگی حاد موثر است.

درمان ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا در صورت امکان‌ با پایین آمدن فوری آغاز می‌شود. کم کردن ارتفاع به میزان300 متر شاید تمام آن چیزی باشد که مورد نیاز است. در صورتی که امکان پایین آمدن وجود نداشته باشد (مثلا به دلیل شرایط آب و هوایی) باید از اکسیژن کمکی استفاده کرد و بیمار تا زمانی که امکان پایین آمدن فراهم شود، در یک اتاقک سیار اکسیژن پرفشار قرار گیرد. اتاقک‌های سیار اکسیژن پرفشار، نسبتا سبک هستند و گروه‌های نجات در ارتفاعات بالا معمولا این اتاقک‌ها را به همراه دارند. از این اتاقک‌ها می‌توان در سفر گروه‌های بزرگ استفاده کرد و معمولا در ایستگاه‌های نجات هم در دسترس قرار دارند. همچنین باید تا زمان امکان‌پذیر شدن کاهش ارتفاع و بهبود علایم از دگزامتازون استفاده کرد.

جینکو (Ginkgo) به منظور پروفیلاکسی و درمان کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا مورد مطالعه قرار گرفته است ولی نتایج آن متغیر بوده‌اند لذا استفاده از آن توصیه نمی‌شود. با وجود اینکه پایین آمدن و درمان در مورد افراد دچار موارد خفیف کوه‌گرفتگی حاد ضرورتی ندارد، بیماران دچار بیماری متوسط تا شدید را باید مشابه ادم مغزی اولیه ناشی از ارتفاع بالا مورد درمان قرار داد.

جدول 2. معیارهای کنفرانس دریاچه لوئیز برای بیماری ارتفاع
وضعیت	معیار*
کوه‌گرفتگی حاد	سردرد و حداقل یکی ازعلایم زیر: خستگی یا ضعف؛ گیجی یا احساس سبکی در سر؛ علایم گوارشی (تهوع یا استفراغ، بی‌اشتهایی)؛ دشواری در خوابیدن
ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا	تغییر در وضعیت ذهنی یا آتاکسی در فرد دچار کوه‌گرفتگی حاد، یا تغییر در وضعیت ذهنی و آتاکسی در فرد فاقد کوه‌گرفتگی حاد
ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا	حداقل دو مورد از علایم زیر: تنگی نفس حین استراحت، سرفه، ضعف یا کاهش کارکرد فعالیتی، احساس فشار یا احتقان در قفسه سینه و حداقل دو مورد از نشانه‌های زیر: کراکل یا ویز در حداقل یکی از ریه‌ها، سیانوز مرکزی، تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی
*--- نشانه‌ها و علایم باید در صورت افزایش اخیر در ارتفاع رخ داده باشند.

ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا

پاتوفیزیولوژی ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا به خوبی شناخته نشده است ولی تصور می‌شود که مکانیسم اولیه، انقباض شدید عروق ریوی ناشی از هیپوکسی باشد که منجر به افزایش فشار مویرگی ریوی می‌شود. افزایش فشار مویرگی ریه باعث تخریب مکانیکی مویرگ‌های ریه و نشت بدون التهاب مایع به فضاهای میان‌بافتی و آلوئولی می‌شود. فراهمی ‌محدود اکسید نیتریک ممکن است فشار شریانی ریه را افزایش دهد و اختلال انتقال سدیم و آب درون ریه نیز می‌تواند نقشی در این پاتوفیزیولوژی داشته باشد.

بروز و عوامل خطرساز

بروز ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالادر کوهنوردان تطابق نیافته در ارتفاع 4600 متری تقریبا 4 است. عوامل خطرساز ایجاد ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا مشابه کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا و شامل آسیب‌پذیری فردی، سابقه بیماری ارتفاع و فعالیت فیزیکی شدید است. کوه‌گرفتگی حاد، پیش‌شرط ایجاد ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا نیست.

تشخیص

ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا معمولا شب‌هنگام و تقریبا 4-1 روز پس از صعود سریع به ارتفاعات بالای 2400 متر رخ می‌دهد. افراد مبتلا ممکن است در ابتدا خستگی، ضعف، تنگی نفس، کاهش تحمل فعالیت و تاخیر در رفع خستگی پس از فعالیت را گزارش کنند. نشانه‌های فیزیکی شامل خلط کف‌آلود همراه با سرفه، سیانوز، رال، کاهش اشباع اکسیژن، تاکی‌پنه و تاکی‌کاردی است. وقتی شک بالینی به ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا وجود داشته باشد، کاهش اشباع اکسیژن (که با پالس اکسی‌متر سیار که عموما در اردوگاه‌های پشتیبانی موجود است، اندازه‌گیری می‌شود) می‌تواند تشخیص را تایید کند. در صورت دسترسی، در رادیوگرافی قفسه سینه ارتشاحات تکه‌ای غیرمتقارن در قسمت‌های مختلف ریه دیده می‌شود.

جدول 3. داروهای موجود برای پیشگیری و درمان بیماری ارتفاع
دارو	اندیکاسیون	دوز معمول
استازولامید	پیشگیری و درمان کوه‌گرفتگی حاد (درمان خط اول)*	mg 125 دو بار در روز (پروفیلاکسی)mg 250 دو بار در روز (درمان)
دگزامتازون	پیشگیری از کوه‌گرفتگی حاد†درمان کوه‌گرفتگی حاد†پیشگیری از ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا †درمان ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا †‡	mg 4 هر 12-6 ساعتmg 4 هر 6 ساعتmg 4 هر 6 ساعتmg‌8، سپسmg‌4 هر 6 ساعت
نیفدیپین	پیشگیری و درمان ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا †	mg 20 هر 12-8 ساعت
سالمترول	پیشگیری و درمان ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا †	gµ‌ 125 هر 12 ساعت
سیلدنافیل	پیشگیری و درمان ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا †	mg 20 هر 8-6 ساعت
تادالافیل	پیشگیری و درمان ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا †	mg 10 هر 12 ساعت
* --- اندیکاسیون مورد تایید اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA)† --- اندیکاسیون تاییدنشده توسط FDA‡--- پایین آمدن اجباری است.

جدول 4. بیماری‌های مزمن تحت تاثیر مواجهه با ارتفاع
بیماری	توصیه
آریتمی‌ها	آستانه پایین‌تری برای افزایش بروز آریتمی‌ها در ارتفاعات بالا وجود دارد؛ اکسیژن کمکی فراهم کنید و فعالیت را محدود سازید.
آسم	به نظر نمی‌رسد تشدید آن مرتبط با ارتفاع باشد؛ درمان معمول را ادامه دهید.
بیماری انسدادی مزمن ریه	خطر، وابسته به شدت بیماری است؛ پالس‌اکسی‌متری انجام دهید و اکسیژن کمکی را به میزان نیاز تنظیم کنید.بیماران مبتلا به بیماری شدید نباید به ارتفاعات بالا سفر کنند.
نارسایی احتقانی قلب	خطر رفتن به وضعیت عدم جبران به شدت بیماری، سطح فعالیت و میزان بالارفتن وابسته است؛ ممکن است به افزایش اکسیژن کمکی نیاز باشد.بیماران علامت‌دار باید در مورد هر گونه تغییری در ارتفاع، محتاط باشند؛ بیماران دچار نارسایی احتقانی قلب جبران‌نشده نباید به مناطق مرتفع سفر کنند.
بیماری شریان کرونر	ارزیابی فردی ضروری است؛ پروفیلاکسی دارویی مناسب را انجام دهید (نظیر دگزامتازون یا استازولامید)؛ انجام آزمون ورزش را پیش از صعود مدنظر داشته باشید.بیماران باید تطابق جوی را به خوبی انجام دهند و نیز باید قادر به شناسایی علایم آنژین، کوه‌گرفتگی حاد، ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا و ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا باشند.
پرفشاری خون	افزایش خفیف و گذرا در فشار خون انتظار می‌رود که نیازی به درمان ندارد؛ کنترل فشار خون را در سطح دریا انجام دهید وتمام داروها را ادامه بدهید.
پرفشاری خون ریوی	سفر به مناطق مرتفع برای افراد مبتلا به پرفشاری خون ریوی به دلیل محیط هیپوکسیک و خطر ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا کنترااندیکه است؛ در صورتی که سفر ضروری باشد، بلوکرهای کانال کلسیم، ایزوپروترنول و اکسیژن کمکی می‌تواند کمک‌کننده باشد.
بیماری سلول داسی‌شکل	سفر به مناطق مرتفع به دلیل افزایش بروز انفارکت طحال و بحران سلول داسی‌شکل، کنترااندیکه است.

پیشگیری و درمان

ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا علت اصلی مرگ ناشی از بیماری ارتفاع محسوب می‌شود؛ ولی با صعود محتاطانه، قابل پیشگیری و با تشخیص و درمان زودرس، قابل برگشت است. کارآزمایی‌های تصادفی‌شده کوچک نشان داده‌اند که مصرف پروفیلاکتیک دگزامتازون، نیفدیپین، سالمترول و مهارکننده‌های فسفو دی استراز-5 (تادالافیل یا سیلدنافیل) در صورتی که یک روز پیش از صعود آغاز شوند، از میزان بروز ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا در افراد دارای سابقه این بیماری می‌کاهند؛ ولی استازولامید این گونه نیست. هیچ گونه مطالعه مقایسه‌ای که نشانگر برتری یکی از این داروهای پروفیلاکسی نسبت به دیگری باشد، وجود ندارد.

گزارش‌های موردی به صورتی ثابت نشان داده‌اند که اکسیژن کمکی، استراحت نسبی و پایین آمدن منجر به بهبود در افراد مبتلا به ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا می‌شود. پایین آمدن فوری، درمان انتخابی است. از اکسیژن کمکی باید در صورت وجود استفاده شود و شبیه‌سازی پایین آمدن، با قرار دادن بیمار در اتاقک سیار اکسیژن پرفشار می‌تواند به صورت موقتی مفید باشد. در شرایطی که پایین آمدن امکان‌پذیر نیست، شواهد محدودی حاکی از این هستند که درمان با استازولامید، استراحت در بستر، نیفدیپین، اکسیژن کمکی، سالمترول یا مهارکننده‌های فسفودی استراز-5 ممکن است بتوانند اشباع اکسیژن و ادم ریه را بهبود بخشند. شواهد محکمی وجود ندارد که داروها بیش از پایین آمدن در بهبود پیامدها یا تسهیل رفع ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا موثر باشند.

سایر بیماری‌های طبی ناشی از ارتفاع بالا

در ارتفاعات بالا سرفه خشک در فقدان دیگر علایم ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا، شایع است و ممکن است آن قدر شدید باشد که منجر به ناراحتی بسیار زیاد یا شکستگی دنده شود. علت برونشیت و سرفه ناشی از ارتفاع بالا، احتمالا چندعاملی و شامل ترکیبی از تحریک مژک‌ها و مخاط تنفسی، آبریزش بینی منجر به تنفس دهانی، انقباض برونش‌ها، عفونت مجاری تنفسی و مقادیر اندک ادم ریه است. تنفس از طریق ماسک صورت یا مکیدن آب نبات برای تخفیف سرفه، توصیه می‌شود.

ادم محیطی که ندرتا نشانگر بیماری قابل توجهی است نیز در ارتفاعات بالا دیده می‌شود. این وضعیت معمولا گذراست، با پایین آمدن رفع می‌شود و در صورت نیاز با دیورتیک‌ها کنترل می‌گردد.

رتینوپاتی ناشی از ارتفاع بالا یک بیماری شایع و معمولا خوش‌خیم است که تصور می‌شود به دلیل افزایش جریان خون شبکیه در واکنش به وضعیت هیپوکسی در ارتفاعات بالاتر از 5000 متر ایجاد شود. این مشکل با وجود اینکه معمولا فاقد علامت است، می‌تواند با سایر بیماری‌های ناشی از ارتفاع همراه باشد و بروز کوه‌گرفتگی حاد و ادم مغزی و ریوی ناشی از ارتفاع زیاد را پیشگویی کند. کراتیت ماورای بنفش(1) (کوری برف) که از آسیب اپی‌تلیال قرنیه در اثر مواجهه با پرتوهای ماورای بنفش ناشی می‌شود، یک وضعیت شایع دیگر در ارتفاعات بالاست که ممکن است ناتوان‌کننده باشد. استفاده از عینک‌های آفتابی محافظت‌کننده در برابر اشعه ماورای بنفش با شیشه‌های بزرگ و صفحه‌های کناری هنگام مسافرت در شرایط برفی در ارتفاعات بالا توصیه می‌شود. درمان معطوف به کاهش درد و پیشگیری از عفونت حین ترمیم اپی‌تلیوم قرنیه است. داروهای مطرح، ضدالتهاب‌های غیراستروییدی و دیگر مسکن‌ها، آنتی‌بیوتیک‌های چشمی و سیکلوپلژیک‌های موضعی راشامل می‌شود. داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی چشمی، ضددردهای موثری برای خراش‌های قرنیه هستند و با فرایند التیام، تداخلی ایجاد نمی‌کنند. در صورتی که از لنز تماسی استفاده می‌شود باید آنها را برداشت و چشم درگیر را معمولا باید بست. کوهنوردانی که تحت کراتوتومی رادیال(1) قرار گرفته‌اند در خطر شیفت انکساری شدید و ناگهانی قرار دارند؛ با وجوداین، به نظر نمی‌رسد افرادی که کراتکتومی انکسار نوری(2) انجام داده‌اند، در معرض این خطر باشند.

بیماری‌های مزمن و مواجهه حاد با ارتفاع

هر چه ارتفاع افزایش یابد و اشباع اکسیژن شریانی کم شود، احتمال بدتر شدن بیماری‌های طبی مزمن وجود دارد. بنابراین برخی از بیماری‌ها (نظیر پرفشاری خون ریوی، بیماری انسدادی مزمن ریه، نارسایی احتقانی قلب کنترل‌نشده) کنترااندیکاسیون‌های صعود به ارتفاعات بالا هستند (جدول 4). این بیماری‌ها به استثنای بیماری انسدادی مزمن ریه، خطر کوه‌گرفتگی حاد را افزایش نمی‌دهند.

تغییر در فشار بارومتریک بر افراد مبتلا به پرفشاری خون، بیماری شریان کرونر و آریتمی تاثیر می‌گذارد. علی‌رغم فشار اضافی که ارتفاعات بالا بر سیستم قلبی- عروقی تحمیل می‌کند، محدود کردن فعالیت در بیماران دچار بیماری پایدار شریان کرونر منطقی نیست. کوه‌گرفتگی حاد، ادم مغزی ناشی از ارتفاع بالا و ادم ریوی ناشی از ارتفاع بالا می‌توانند ناپایداری قلبی- عروقی را تشدید کنند؛ آگاه کردن بیماران نسبت به نشانه‌های هشداردهنده این وضعیت‌ها حایز اهمیت است. تطابق مناسب و پروفیلاکسی متناسب توصیه می‌شود.

بیماران مبتلا به کم‌خونی سلول داسی‌شکل در معرض افزایش خطر انفارکت طحال و عوارض بحران سلول داسی‌شکل در ارتفاعات1500 متری و بالاتر قرار دارند. درمان کم‌خونی سلول داسی‌شکل با رفتن به ارتفاع تغییری نمی‌کند و اکسیژن کمکی باید همواره در دسترس این افراد باشد.

دیابت به ویژه دیابت نوع 1، چالشی منحصربه‌فرد پیش روی پزشکی است که با بیمار در مورد مسافرت به ارتفاعات بالا مشاوره می‌کند. با وجود اینکه خطر بیماری ارتفاع در کوهنوردان دیابتی افزایش نمی‌یابد، آنها باید از مشکلات احتمالی در زمینه کنترل قند خون که ممکن است به دلیل حضور در یک منطقه دوردست– و غالبا بسیار سرد- پیچیده‌تر گردد، آگاه باشند. دستگاه‌های سنجش گلوکز معمولا در ارتفاعات بالا یا در محیط‌های سرد به خوبی کار نمی‌کنند.

 نشریه نوین پزشکی www.npjm.org | شماره 492 / 15 دی 89

ترجمه: دکترنسیم عرفانی

زنان در ارتفاع

هدف از تدوین این مقاله ، بررسی موضوعات ویژه ی زنان در ارتفاع است که  پیشنهادات و استانداردهای رسمی فدراسیون بین المللی کوهنوردی(UIAA) را انعکاس می دهد و بر اساس تحقیقات علمی نوین میباشد.

1-    زنان non pregnant ( زنانی که باردار نیستند)

•    هیچگونه تفاوتی بین زنان و مردان از لحاظ وقوع بیماری حاد ارتفاع( ( AMS وجود ندارد.
•    وقوع تورم ریوی در ارتفاع بالا(HAPE ) در زنان نسبت به مردان کمتر می باشد.
علت ورم ریوی، جمع شدن مایع در شش فرد است که موجب بروزی بیماری شده و در عرض چند دقیقه ممکن است خود را نشان دهد . نشانه آن اختلال در تنفس  و بعضی وقتها شنیده شدن صدایی شبیه قل قل در قسمت سینه فرد است.
ورم ریوی را باید در مراحل اولیه بسرعت تشخیص دهید: اگر اختلال در تنفس در زمان استراحت برای فرد رخ داده است یا اگر فرد سرفه های پیوسته و بی وقفه دارد .شکیبایی و صبر در مورد ورم ریوی جایز نیست زیرا حالت خطرناکی است و باید در این وضعیت اضطراری سریعا فرد را به ارتفاع پایین تر ببرید. 500 متر کم کردن ارتفاع به صورت متناوب باعث ببهبود شرایط فرد به طرز محسوسی خواهد شد. در صورت موجود بودن ، ماسک اکسیژن و محفظه فشار مخصوص نیز کمک کننده خواهند بود. نفادوفین و داروهای استروئید مثل دگزامتازون و دکدرون نیز مناسب هستند.
•    وقوع ورم محیطی edema) Peripheral) در زنان نسبت به مردان بیشتر می باشد.
تجمع مایع باعث ورم کردن صورت شده گاهی بازو یا پا نیز پس از مدتی پیمودن مسیر ورم می کنند. این ورم های معمولا پس از چند روز به اصطلاح می خوابند. به این ورمها ، ورمهای خارجی یا محیطی گفته می شود و بروز آنها به معنای علایم ظاهر شدن ورم ریوی یا مغزی نیست.
•    تفاوتی بین زنان و مردان از لحاظ وقوع تورم مغزی در ارتفاع بالا(  HACE )گزارش نشده است.
علت ورم مغزی هم تجمع مایع در مغز است. در این حالت فرد برای ساعتهای متوالی خواب آلود و گیج بوده و به هنگام راه رفتن نیز تعادل ندارد گاهی دوبینی هم در فرد ایجاد می شود. ورم مغزی نیز حالت خطرناکی است و صبر جایز نبوده باید فرد را سریعا به ارتفاع پایین ببرید. از داروهای استروئیدی مثل دگزامتازون و دکدرون نیز می توانید استفاده کنید همچنین از محفظه فشار مخصوص .درهردو حالت ورم ریوی و مغزی استفاده از وسایل پزشکی ذکر شده جایز است . هر دو حالت خطرناک بوده و باید بیدرنگ فرد به ارتفاع پایین آورده شود و پس از بهبودی ، فرد حق بازگشت به ارتفاع بالاتر و ادامه کار را ندارد و باید پس از برنامه توسط پزشک معاینه شود تا اجازه شرکت در برنامه های بعدی را داشته باشد. یک دوره استراحت و بازیابی توان جسمی برای بهبودی کامل و سریع تر برای فرد توصیه می شود.
•    اگر چه پروژسترون باعث افزایش واکنش به هیپوکسی تنفسی درسطح دریا می شود، ، اما اطلاعاتی که نشاندهنده ارتباط بین هم هوایی در ارتفاع بلند و مراحل سیکل قاعدگی باشد ، در دسترس نیست.

2-    عادت ماهیانه :

عادت ماهیانه در ارتفاعات بلند می تواند تغییر می کند. دوره و میزان خونریزی می تواند کوتاه تر ، بلندتر ، دچار بی نظمی و یا حتی متوقف شود. عادت ماهیانه در اثر عواملی مهمتراز ارتفاع از قبیل Jet lag ، سرما، کاهش وزن  و تمرینات  نیز تحت تاثیر قرار می گیرد . برای قطع یا کاهش خونریزی می توان از OCP (داروهای خوراکی ضد بارداری، و یا پروژسترون تزریقی و یا IUD متناوبا برای چند ماه استفاده نمود . اما ممکن است لکه بینی   در طول سه ماه اول اتفاق بیفتد .

3- روشهای پیشگیری از حاملگی:

• هنوز هیچ ضرر یا فایده ای برای هم هوایی ارتفاع با مصرف OCP گزارش نشده است .
• از عوارض داروئی قرص های ضد بارداری با دوز بالا ( HD ) که کمتر هم استفاده میشوند و می توانند باعث لخته شدن خون ( بویژه در کسانی که بعلت کم شدن مایعات بدن و سرما دچار غلظت خون بالا شده اند ) بشوند .
• در مقابل داروهای خوراکی ضد بارداری با دوز پائین ( LD) گزینه انتخابی اول در ارتفاع می باشند اما در مصرف این قرص ها مشکلی وجود دارد که اثر بخشی همزمان با مصرف برخی آنتی بیوتیک ها مانند پنی سیلین ها و تتراساکلین دچار اختلال میشود.

4- آهن :

کمبود نهفته آهن می تواند در ارتفاعات بسیار بالا مانع هم هوایی می شود. استفاده از دوز فریتین قبل از عزیمت می تواند به عنوان مکمل مفید باشد.

5-  زنان باردار:

5-1- خطر سفر به نواحی دورافتاده و کشورهای خارجی :

• دور بودن از امکانات پزشکی و زایمان در صورت نیاز
• بیماری های عفونی در طول بارداری می توانند خطرناک تر باشند بویژه اسهال ، مالاریا و هپاتیت E
• برخی داروهای مفید برای پیشگیری یا درمان در طول بارداری باعث اختلال درمان می شوند :
مثل آنتی مالاریاها، کینولونها , سولفونامید و دیگر داروها .
5-2- خطر هیپوکسی :
بیشترمطالعات انجام شده بر روی زنانی بوده که بصورت دائمی در ارتفاع زندگی می کنند . در مورد زنان بارداری که بطور طبیعی در ارتفاع پایین زندگی می کنند ، مطالعات بسیار کمی در رابطه با اقامتهای کوتاه مدت چند ساعته در ارتفاع متوسط انجام شده است(بافعالیت کم یا زیاد). همچنین هیچ تحقیقی بر روی زنانی که به مدت طولانی (هفته وماه) در ارتفاع می مانند صورت نگرفته است.
5-2-1- واکنش های فیزیولوژیکی نسبت به قرارگیری در ارتفاع :
• افزایش شدید اکسیژناسیون خون مادر با بالا رفتن بازده قلبی و عروقی به همراه افزایش جریان خون جفتی به بهترین صورت باعث حفظ روند انتقال خون اکسیژن دار به جنین می شود .
• میزان بروز بیماری حاد کوهستان در طول بارداری با حالت عادی تفاوتی ندارد .
• استفاده از استازولامید در طول سه ماهه اول خطر ناقص بودن جنین را بهمراه دارد وپس از 36 هفته بارداری خطر زردی شدید نوزاد را در پی دارد .
• به علت افزایش اکسیژناسیون در تبادلات بالای تنفسی ناشی از ارتفاع و بارداری ، نوشیدن مایعات مناسب در محیطهای خشک و مرتفع توصیه می شود.

5-2-2 نیمه اول بارداری :

• خطر قرارگیری در ارتفاع کم است. گمان می رود که احتمال سقط جنین در سه ماه اول افزایش یابد ، اما این مساله هنوز اثبات نشده است. ولی در این مورد توصیه می شود که زنانی که برای باردار شدن دچارمشکل هستند یا برای سقط جنین ریسک بالایی دارند از ارتفاع بالا اجتناب نمایند .

5-2-3- نیمه دوم بارداری :

بسته به فاکتورهای فردی, میزان ارتفاع و فعالیتها می تواند خطرات زیادی برای مادر و جنین بدنبال داشته باشد.
• در مورد اقامتهای کوتاه مدت بدون فعالیت و تمرین (چندساعت یا چند هفته) در ارتفاع زیر 2500متر واضح است که خطر بسیار کمی سلامت بارداری را تهدید می کند البته هیچ داده ای در دست نیست.
• برای زنانی که دارای فاکتورهای خطر هستند ارتفاع توصیه نمی شود (حتی بمدت کوتاه)
• در اقامتهای طولانی مدت  ،هفته تا ماه) در ارتفاع بیش از 2500متربرای مادر خطر افزایش فشار خون حاملگی و قطع جفت وجود دارد.
• تاخیر رشد رحمی در طول سه ماهه سوم و وزن پایین جنین در زمان تولد نوزاد را تهدید می کند. در این مورد مادر باید 20 هفته پس از بارداری تحت مراقبتهای دایمی باشد.
• با انجام تمرینات و فعالیت ، ماهیچه های اسکلتی و جفت برای ذخیره خون با هم رقابت می کنند. بنابراین خطر هیپوکسی ویا نارس بودن جنین وجود دارد.
• توصیه می شود قبل از تمرین در ارتفاع بیش از 2500 متر 4-3 روز هم هوایی انجام شود ، همچنین می توان قبل از فعالیتهای سنگین تا انجام هم هوایی کامل منتظر ماند( حداقل 2 هفته) و از انجام فعالیتهای سنگین در ارتفاع اجتناب کرد.

5-2-4- اختلالات ممکن در ارتفاع :

  نارسائی جفت-  تاخیر رشد درون رحمی-  بروز بیماریهای قلبی ریوی در مادر- آنمی
سیگار کشیدن همراه با فعالیت ،یک فاکتور پرخطر است.

5-2-5- خطر تروما:

باید از تمرینات سریع و ناگهانی در طول بارداری پرهیز نمود ، چرا که می تواند باعث سقوط وضربه و به دنبال آن خطر کنده شدن جفت شود . باید دقت شود که ابزارهای صعود مناسب وکافی باشند.

تهیه ،ترجمه و تنظیم:  خداداد مزدائی | انتشار: فصلنامه کوه شماره 74 (بهار 93 )

منابع:
Women Going to Altitude, Jean, D.; Leal, C.; Meijer, H.,2008, , OFFICIAL STANDARDS OF THE UIAA MEDICAL COMMISSION ,VOL: 12
با تشکر از دکتر فریدون بیاتانی - دبیر کار گروه پزشکی فدراسیون کوهنوردی ایران
انجمن پزشکی کوهستان ایران - دکتر حمید مساعدیان و دکتر جلال الدین شاهبازی

هم هوایی

هم هوایی

هم هوایی فرایندی است که طی آن بدن خود را با شرایط کمبود اکسیژن در ارتفاعات بالا تطبیق می دهد. هم هوایی فرایندی است با سرعت آهسته و کند که ممکن است از چند روز تا چند هفته بطول انجامد...

هم هوایی

هم هوایی فرایندی است که طی آن بدن خود را با شرایط کمبود اکسیژن در ارتفاعات بالا تطبیق می دهد. هم هوایی فرایندی است با سرعت آهسته و کند که ممکن است از چند روز تا چند هفته بطول انجامد. جهت سهولت بیشتر ارتفاعات را بصورت زیر طبقه بندی می کنند:

* ارتفاع زیاد: از 1500 متر تا 3500 متر از سطح دریا

* ارتفاع خیلی زیاد: از 3500 تا 5500 متر از سطح دریا

* ارتفاع بی نهایت: بیشتر از 5500 متر از سطح دریا

عملا در ارتفاعات کمتر از 2500 متر از سطح دریا نگرانی از بابت ارتفاع وجود ندارد، چرا که بیماری ارتفاع بندرت در این ارتفاع یا کمتر از آن اتفاق می افتد. تغییرات عملکردی بدن در حالت طبیعی برای فردی که به ارتفاع می رود بشرح ذیل است:

* نفس نفس زدن (نفسهای سریعتر، عمیقتر یا هر دو)

* کم آوردن نفس هنگام تقلا

* تغییر الگوی تنفس در شب هنگام

* بیدار شدنهای متوالی در طول شب

* افزایش دفع ادرار

با ارتفاع گرفتن در جو، از فشار هوا کم می شود و به همین دلیل هر نفس حاوی تعداد کمتر و کمتری از مولکولهای اکسیژن خواهد بود (البته نسبت اکسیژن همچمنان ثابت و حدود 21 درصد باقی می ماند). بنابراین بدن برای کسب اکسیژن لازم بایستی بیشتر تلاش کند که این تلاش خود را به شکل تنفس سریعتر و عمیقتر نشان می دهد. این موضوع مخصوصا هنگام انجام کارهایی مثل گام برداشتن، بیشتر نمایان می شود. بطور طبیعی بدن هنگام هر تلاشی، نفس کم می آورد و با استراحت این تنگی نفس سریعا رفع می گردد. قابلیت افزایش در تنفس موضوعی بحرانی است و به همین دلیل پرهیز از هر عامل کاهنده تنفس (مثل الکل یا برخی داروها) از اهمیت خاصی برخوردار است. در ارتفاعات زیاد، رسیدن مقدار اکسیژن خون به سطح طبیعی، با افزایش تنفس مسیر نخواهد شد. تداوم در افزایش تنفس باعث می شود سطح دی اکسیدکربن (که محصول زائد ناشی از اعمال حیاتی بدن بوده و توسط ریه ها دفع می شود) در خون کاهش یابد. میزان دی اکسیدکربن در خون برای مغز علامت مهمی در نحوه تنفس است. وقتی مقدار آن کم شود سرعت تنفس کاهش می یابد. کمبود اکسیژن علامت ضعیفتری است و به عنوان سوپاپ اطمینان و در مواقع بحرانی عمل می کند. در زمان بیداری، به دلیل وجود اراده، مشکلی در تنفس وجود ندارد ولی در شب هنگام الگوی عجیبی در تنفس رخ می دهد که نتیجه ایجاد تعادل در کشاکش این دو عملگر تنفسی است. در تنفس دوره ای ابتدا تنفس عادی است اما به تدریج آهسته و کند می شود، تا وقتی که موقتا قطع شده و سپس با تنفسهای سریع بازیافت می گردد. قطع تنفس ممکن است بین 10 تا 15 ثانیه بطول انجامد. تنفس دوره ای فرایندی است طبیعی و ارتفاع زدگی (یا بیماری حاد ارتفاع) محسوب نشده و به مرور با هم هوایی بهتر می شود، ولی معمولا تا هنگام فرود از بین نمی رود.

تنفس دوره ای می تواند در افراد ذیل نگرانی زیادی تولید کند:
1- در فردی که هنگام قطع تنفس از خواب بیدار شود که متوجه این قطع تنفس می شود
2- در فردی که پس از قطع تنفس و در مرحله بازیافت و تنفس سریع از خواب بیدار شود فکر خواهد کرد نفس کم آورده و به ورم ریوی (hape) دچار شده است.
3- در فردی که از خواب بیدار می شود و متوجه قطع تنفس همنوردش می شود.
در دو مورد اول، پس از چند لحظه تحمل، تنفس عادی برقرار می شود. در مورد آخر همنورد بالاخره نفس خواهد کشید و تنفس دوره ای وی تا هنگامی که از خواب بیدار شود، ادامه خواهد داشت. درصورتیکه علائم تنفس دوره ای، آزاردهنده بود ممکن است دارویی به نام استازولامید مفید واقع شود. در طول هم هوایی، تغییرات زیادی در تعادل شیمیایی مایعات بدن رخ می دهد. وقتی مرکز خونسازی بدن، غلظت خون را تشخیص می دهد، دست از کار کشیده و استراحت می کند و به این ترتیب خون غلیطتر می شود، چراکه کلیه ها به علت پدیده پُراِدراری ارتفاع کماکان مشغول دفع آب بدن هستند. مشخص نیست به چه دلیل این مرکز از کار می افتد، ولی به هر حال نتیجه آن افزایش غلظت خون است. احتمالا به دلیل افزایش تعداد گلوبولهای قرمز تا حدی قابلیت اکسیژن گیری خون بهتر شود. همچنین در جهت عدم شکل گیری َوَرم (اِدِم) عمل می کند. پرادراری در ارتفاع، طبیعی است و در غیر این صورت، بدن یا دچار کم آبی و یا به خوبی هم هوا شده است.

یک حادثه یک تجربه

علم کوه پر ماجرا ... یک حادثه یک تجربه ...

چند روزی در منطقه علم کوه به همراه دوستان خوب به فعالیت کوه نوردی مشغول بودم که خالی از حادثه و ماجرا نبود . در رفتن  یک کوه نورد برازجانی به نام مجید مهاجری از مسیر گرده آلمانها که به مرگ او منجر شد تا حادثه ای که در روز چهارم برنامه برای خودم پیش آمد ، چیزی که هیچوقت حتی فکرش را هم نمی کردم روزی گریبانگیر خودم شود : ادم ریوی ! 

از نوشتن گزارش برنامه چند روزه این برنامه شامل صعود به قله های اطراف و ماجرای پیدا کردن و بالا کشیدن پیکر مرحوم مهاجری خود داری کرده و چند عکس در انتهای مطلب کفایت می کنم . اما چیزی که برایم اهمیت بیشتری دارد و می تواند به عنوان تجربه ای مورد استفاده دوستان قرار گیرد ادم ریوی بود که در ادامه به آن می پردازم :

پس از سه روز اقامت و فعالیت کوه نوردی نیمه سنگین در منطقه تخت سلیمان عازم گرده آلمان ها شدیم . به علت ترافیک مسیر و یخ زدگی سطح با سرعت کم روی گرده موفق شدیم ساعت شش بعد از ظهر گرده را تمام و بر فراز قله پا نهیم . با توجه به خطرناکی مسیر برگشت و کثرت نفرات در مسیر تصمیم به شب مانی در ارتفاعات گرفتیم که در جانپناه سیاه سنگ در ارتفاع 4500 متری انجام شد . توضیح این که آن روز علی رغم فعالیت سنگین احساس خستگی زیادی نداشته و با توجه به ترافیک گرده حدود 4 ساعتی روی گرده استراحت داشتم و شب هم بیواک راحتی داشته و بدون احساس سرما و ... به خواب رفتم . ضمن این که طی سه روز گذشته هم هوایی خوبی در ارتفاع 4000 متری انجام داده بودم . 

صبح به محض بیدار شدن احساس سر درد داشتم و بعد از جمع کردن کوله شروع به حرکت به سمت سیاه سنگ ها کردم که تنها با حدود صد متر حرکت با احساس بالا رفتن شدید ضربان قلب و سست شدن عضلات مواجه شدم . روی زمین نشستم و احساس کردم هنگام تنفس چیزی مثل مایع درون ریه ام با صدایی مثل باز کردن درب یک نوشابه گاز دار می جوشد ! همان لحظه فهمیدم دچار ادم ریه شده ام . جریان را با همنوردان در میان گذاشتم . تنها چیزی که آن موقع از خوانده هایم در مورد ادم ریه به ذهنم رسید آمپول دگزامتازون و کم کردن فوری ارتفاع بود .  دوست خوبم  با تزریق به موقع یک آمپول دگزامتازون کمک کرد حالم کمی بهتر شود و با کمک و حمایت سایر همنوردان با نهایت سرعتی که می توانستم خودم را به علم چال رساندم . با توجه به کم کردم ارتفاع تا علم چال باز هم احساس بهتری نداشتم و به محض فعالیت شدید مانند حرکت در سربالایی یا برداشتن کوله پشتی احساس می کردم اکسیژن کمتر از میزان لازم به خونم می رسد و با ضربان بالا و افت عملکرد بدنی مواجه می شدم . هر طور بود وسایلم را جمع کردم و چیزی خوردم  . ظهر شده بود . از قاطر چی ها در خواست کردم مرا با خود به پایین ببرند که سرباز زدند . به هر حال پیاده  به سمت سرچال به راه افتادم . هنگام حرکت هر چه ارتفاع کمتر می شد حالم بهتر می شد ولی احساس جوشیدن آب درون ریه هایم همچنان ادامه داشت . ساعت حدود 8 شب به ونداربن رسیدم . حالم تقریبا خوب شده بود و یک روز کامل را در جنگ با ادم ریوی سپری کرده بودم . پس از خوردن شام به همدان برگشتم و صبح امروز رسیدم . پس از تماس با دکتر مساعدیان ایشان هم ادم خفیف ریوی را تایید کردند و راهنمایی کردند چطور بهبود پیدا کنم . پس از گذشت حدود دو روز احساس می کنم میزان مایع داخل ریه ام به نصف رسیده و مشکلی در انجام فعالیت ها ندارم . توضیح این که من به لحاظ شغلی با ارتفاع و شرایط آن بیگانه نیستم و در زمینه کوه نوردی  هم در اتفاعات بیش از این در فصول سردتر سال مثل زمستان بیواک کرده و مشکلی نداشته ام یا صعود های سرعتی یا یک روزه به ارتفاعات بلند که به مراتب از این برنامه سنگین تر بوده اند انجام داده ام که همگی با بیواک در ارتفاعات بالا همراه بوده اند اما به قول دکتر مساعدیان هر برنامه کوه نوردی شرایط خاص خودش را دارد . امیدوارم این تجربه برای سایر همنوردان مفید واقع شود . 

سنگ سماور شاخص ترین سنگ کوه های ایران ... 

باتشکر از وبلاگ ماگما

تمرین در شرایط کمبود اکسیژن

انجمن پزشکی کوهستان ایران: یکی از تمرین های موثر هیمالیانوردی ، تمرین کمبود اکسیژن (Hypoxic Training) نام دارد . می دانیم که علت اصلی آغاز روند هم هوایی ، کمبود اکسیژن در ارتفاعات است .  از سوی دیگر پژوهشها نشان داده اند که سیگاریها در مقایسه با دیگران ، گلبول های قرمز بیشتری دارند و در ارتفاع از هم هوایی نسبی برخوردارند. توجه به این دو موضوع ، موجب پیدایش تمرین های کمبود اکسیژن در میان هیمالیا نوردان گردید و این تمرین ها ، انقلابی در صعودهای بلند پدید آورد.

امروزه شاهد صعودهای بسیار سریعی در هیمالیا هستیم که با مفهوم سنتی هم هوایی ، به هیچ روی قابل توجیه نیست. یکی از عواملی که چنین صعودهای سریع و بی مقدمه ای را ممکن می سازد ، تمرین کمبود اکسیژن است که بخشی جدایی ناپذیر از تمرین های روزانه کوه نوردان برتر جهان گردیده است . البته این کوه نوردان دست به تمرین های نو ظهور و نا شناخته نمی زنند بلکه همان ورزش های کمکی مورد استفاده سایر کوه نوردان را به کار می گیرند که شامل دویدن ، شناکردن و دوچرخه سواری است . تنها تفاوت در  چگونگی تنفـس ضمن تمرین است :  در تمرین کمبود اکسیژن ،  کوه نورد بطور آگاهانه و هدفمــند طوری  نفس می کشد که بدنـش با کمبود اکسیژن ملایم و نامحسوسی رودررو گردد . مثلاً اگر از دویـدن به عنوان ورزش کمـکی بهره می گیرد ضمن  روندی بلند، سرعت تنفس خود را کم کم  پایین می آورد به نحوی که اکسیژن دریافتی وی در ضمن تمرین ، همواره کمی پایینتر از میزان مورد نیاز بدنش باشد.

این کار را می توان به کمک گام شماری انجام داد. مثلاً کوه نوردی که معمولاً در هر چهار گام یک دم و بازدم انجام می دهد ، پس از شش ماه در هر شش گام و پس از یک سال در  هر هشت گام یک دم و بازدم صورت می دهد. با کاهش تدریجی اکسیژن دریافتی، بدن وی به کمبود اکسیژن واکنش نشان داده میزان هموگلوبین و تعداد گلبول های قرمز خون وی افزایش می یابد . این همان فرایندی است که پس از حضور در ارتفاعات رخ می دهد و کوه نورد را برای تحمل کمبود اکسیژن آماده می سازد. به کمک این گونه تمرین، می توان بدون حضور در ارتفاعات و صعودهای آمادگی ، خود را با کمبود اکسیژن سازگار و برای صعود سریع در هیمالیا آماده نمود. فراموش نکنیم که برنامه ریزی برای تمرین کمبود اکسیژن بسیار دقیق ، حساس و پیچیده بوده نیاز به آگاهی کامل از سازوکار این گونه تمرینها و برنامه ریزی دقیق دارد . در واقع تمرین کمبود اکسیژن همانند تیغ دو لبه است و شتاب در کسب نتیجه دلخواه ، می تواند پیامدهای ناگواری به بار آورد . بهترین توصیه برای علاقه مندان صعودهای سریع در هیمالیا این است که بدون مشورت با پزشکان آگاه و با تجربه دست به چنین اقداماتی نزنند.